Retirada parcial e total de droga antiepiletica em pacientes com epilepsia controlada

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DATA DE PUBLICAÇÃO

2004

RESUMO

A epilepsia é uma condição crônica que necessita fteqüentemente de tratamento medicamentoso prolongado. No entanto, a maioria dos pacientes com epilepsia atinge a remissão prolongada das crises, podendo ser submetidos, com sucesso, à retirada da medicação. Os efeitos tóxicos das drogas antiepilépticas (DAE) constituem o principal argumento para a sua interrupção nos pacientes com epilepsia controlada. Por outro lado, as conseqüências da recorrência de crises, após a retirada da DAE, não são desprezíveis e, até o momento, não foram determinados fatores indiscutíveis de predição da recorrência de crises, após tal intervenção, para orientar a tomada da decisão. Na prática clínica, não é incomum a observação de pacientes com crises controladas, utilizando "baixas" doses de DAE. Entretanto, não é conhecido se doses menores de medicação são eficazes nesses pacientes. Da mesma forma, não há dados disponíveis sobre a retirada parcial de DAE em indivíduos com epilepsia em remissão. O objetivo deste estudo foi investigar o valor da retirada parcial de DAE e/ou da manutenção de "baixas" doses de medicação DAE em pacientes com epilepsia controlada e os fatores de risco para a recorrência de crises, em um seguimento de 24 meses. Realizou-se um estudo prospectivo aleatorizado exploratório, que avaliou o risco de recorrência de crises em pacientes submetidos à retirada completa da DAE, comparando com o risco de recorrência nos pacientes que realizaram a retirada parcial da medicação. Os candidatos foram pacientes com epilepsia parcial, secundariamente generalizada ou indetermint lda, com crises controladas por, pelo menos, dois anos, e idade ~ 14 anos, à entrada no estudo. Os pacientes foram divididos em dois grupos: Grupo 1 (G1, retirada completa da DAE) e Grupo 2 (G2, retirada parcial da DAE). A retirada parcial da DAE foi estabelecida como uma redução de 50% da dose em uso na ocasião da introdução no estudo. A medicação foi retirada lentamente nos dois grupos: em 6 meses, no G1 e, em dois meses, no G2. Noventa e quatro pacientes foram seguidos: 45, selecionados para a retirada completa (G1) e 49, para a retirada parcial (G2). As taxas de recorrência de crises, após dois anos de seguimento, foram 31,1% (14/45) para o Gl e 28,6% (14/49) para o G2. A análise de sobrevivência mostrou que a probabilidade de permanecer livre de crises aos 6, 12, 18 e 24 meses, após a aleatorização, não diferiu entre os dois grupos (p = 0,81): Gl - 0,89; 0,80; 0,71 e 0,69; G2 - 0,86; 0,82; 0,75 e 0,71. Além dos fatores de risco para a recorrência de crises, comumente relatados na literatura, este estudo avaliou, de forma sistemática, a presença de etiologia detectável, através da tomografia computadorizada (TC) e da ressonância magnética (RM) de alta resolução, incluindo a volumetria hipocampal. A análise univariada dos fatores de risco para a recorrência de crises, após a retirada da DAE, demonstrou significância para um número de crises maior que 10, antes de atingir o controle; uma duração da epilepsia ativa maior que 20 anos; a presença de anormalidade epileptiforme no EEG (anterior à retirada, da ocasião da retirada e após a retirada da DAE); a presença de patologia dupla; a presença de atrofia hipocampal (AR) e a presença de um DZscoreparao índicede assimetriahipocampal(ZIAHc)$ -2. A análise dos fatores de risco, pelo modelo multivariado, demonstrou como significantes o EEG com anormalidade epileptiforme na ocasião da retirada da DAE e a presença de um ZIAHc $ -2. A presença de etiologia identificável vem-se demonstrando um reconhecido fator de risco para a recorrência de crises, após a retirada da DAE. A amostra em questão constituiu-se, em sua maioria, de pacientes com epilepsia sintomática (72%), nos quais foram identificados quatro subgrupos de patologias: neurocisticercose (NC) isolada, esclerose mesial temporal (EMT)/AH isolada, patologia dupla (PD) e miscelânea (M). Houve uma elevada proporção de EMT/AH nos pacientes deste estudo, presente em 50,6% dos casos que realizaram RM com volumetria, sendo: 37,5% casos de EMT/AH isolada e 62,5%, de PD. A análise univariada demonstrou dois fatores etiológicos associados com um aumento do risco de recorrência de crises, após a retirada da DAE: a presença de PD e a presença de AH/assimetria hipocampal. Os pacientes com AR apresentaram um risco 2,77 vezes maior do que aqueles sem AH. Da mesma forma, os pacientes com um ZIAHc $-2 apresentaram um risco significativamente maior, não só na análise univariada, como também na análise multivariada (3,88 vezes maior do que o dos pacientes com ZIAHc >-2; p =0,0014). Esses resultados demonstraram que a presença de AH, principalmente aquela revelada pelo índice de assimetria hipocampal, constituiu-se um fator de risco importante para a recorrência de crises, após a suspensão da medicação. A fteqüência de PD, nesta amostra, foi elevada: presente em 31,3% dos pacientes que realizaram a RM. Esta elevada prevalência se deveu, em parte, ao grande número de casos com NC e à avaliação sistemática e minuciosa dos exames de imagem. Os pacientes que apresentaram PD mostraram um risco de recorrência de crises 3,61 vezes maior do que aqueles com NC isolada (p = 0,046), na análise univariada, entretanto este fator não se demonstrou significativo na análise multivariada. A fteqüência de NC também mostrou-se elevada, estando presente em 48,5% dos pacientes com etiologia identificável e manifestou-se, mais fteqüentemente, na fonna de calcificações intraparenquimatosas múltiplas. A presença de um diagnóstico de NC isolada não acarretou um aumento do risco de recorrência de crises, demonstrando que a presença isolada de calcificações intraparenquimatosas não implica, invariavelmente, um pior prognóstico para a evolução, após a retirada da DAE. Nesta casuística, não foi incomum o achado de sinais de EMT/AH, na RM, associados à presença de calcificações de NC (15/79 pacientes que realizaram a RM com volumetria). Entretanto, a evolução dos pacientes com EMT/AH isolada não foi diferente daquela dos pacientes com este achado associado à NC. Concluindo, a manutenção de doses "baixas" de medicação em pacientes com epilepsia parcial controlada, não reduz o risco de recorrência de crises. Portanto, caso a decisão de retirar a DAE tenha sido estabelecida, a retirada deve ser completa. Os marcadores de gravidade da epilepsia e o EEG são guias importantes para a predição do risco de recorrência de crises, após a retirada da DAE, nos pacientes com epilepsia parcial controlada. Além disso, a etiologia da epilepsia, demonstrada através de uma busca criteriosa, também revelou-se um importante fator de predição na avaliação do risco de recorrência nestes pacientes

ASSUNTO(S)

tratamento prognostico epilepsia

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